Доказові підходи до відстеження контактів

Відстеження осіб, які мали контакт із хворим на туберкульоз, та вчасне виявлення або запобігання активному захворюванню у цієї категорії осіб є надзвичайно важливим моментом удосконалення контролю за туберкульозом. У світі це питання тривалий час залишалося на периферії програмних рекомендацій, а в Україні колись досить потужна система роботи в осередках у останні роки була занедбана.

Пропонуємо до Вашої уваги статтю провідних експертів ВООЗ, присвячену розробці головних положень та індикаторів ефективності цього вкрай важливого напрямку діяльності. Перехід на амбулаторне лікування туберкульозу без відстеження контактів не покращить ефективність лікування туберкульозу; для досягнення позитивних результатів відновлення активної роботи в осередках інфекції є обов’язковою умовою. Адже відомо, що більшість контактних осіб заражаються до початку лікування першого хворого в осередку і, у випадку розвитку в них захворювання, продовжують поширювати інфекцію, навіть коли цей хворий перестає бути контагіозним. Таким чином, ані госпіталізація хворого, ані рішення лікувати його вдома не сприятимуть перериванню ланцюжка поширення інфекції.

Слід зазначити, що впровадження молекулярно-епідеміологічних досліджень багато додали до розуміння ризику передачі інфекції у різних ситуаціях:  наприклад, у ПАР та Мексиці доведено існування «барів-осередків» (http://researchspace.csir.co.za/dspace/bitstream/10204/4355/1/Murray_2009.pdf http://www.biomedcentral.com/1756-0500/6/172), а у Латвії виявлено, що третина випадків мультирезистентного туберкульозу зобов’язана своїм виникненням лікуванню в стаціонарі http://stbcu.com.ua/2015/latvia/. Визначення, що сформульовані у статті, враховують ці здобутки.

Стаття, яку ми вам пропонуємо, має ще одну важливу рису: в ній іще раз наголошується важливість отримання доказової бази втручань, досліджується ієрархія даних від результатів окремих досліджень до даних мета-аналізів («верхівка піраміди») та надаються конкретні рекомендації щодо покращення доказової бази рішень у сфері контролю за туберкульозом. Це ще раз доводить, що у контролі за туберкульозом не можна розмежовувати «клінічну» та «управлінську» складову, експерти ВООЗ несуть велику відповідальність за свої рекомендації і жодним чином не виступають у ролі бездушних чиновників, для яких «випадок важливіший за людину» (зовсім необґрунтоване твердження, адже визначення «випадок захворювання» введене тільки з метою якісного моніторингу і оцінки, без яких система громадського здоров’я втрачає сенс).

Перевірка контактів хворого на туберкульоз у країнах з низьким та середнім рівнем доходів населення: стандартні визначення та показники (оригінал статті див. за цим посиланням)

E. Fair,* C. R. Miller,* S-E. Ottmani,† G. J. Fox,‡ P. C. Hopewell*

*Curry International Tuberculosis Center, University of California, San Francisco, San Francisco, California, USA;

†Global TB Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland; ‡Respiratory Epidemiology and Clinical

Research Unit, Respiratory Division, Department of Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada

 

РЕЗЮМЕ

Є потреба у кращому застосуванні програмних даних глобального контролю за туберкульозом (ТБ). З даних, які збираються програмами по контролю за туберкульозом, можна почерпнути важливу інформацію, яка може доповнити традиційні джерела даних та допомогти у розробці політики. Для того, щоб ця операційна інформація була корисною, її слід збирати із застосуванням стандартних визначень та підходів. Як приклад такого підходу ми приведено рекомендації по стандартизації визначень та індикаторів при дослідженні контактів хворих на відкриту форму туберкульозу в країнах з низьким та середнім рівнем доходів населення.

 

КЛЮЧОВІ СЛОВА: глобальні рекомендації; відстежування контактів; активне виявлення випадків

СИСТЕМАТИЧНІ ОГЛЯДИ та мета-аналізи опублікованої літератури вважаються вершиною піраміди доказів. Докази, отримані з таких джерел, слугують базою для формулювання політики, розробки технічних керівництв та рекомендацій. Однак, важливу інформацію можна отримати з даних, що збираються програмами по контролю за туберкульозом. Ці дані можуть доповнити традиційні джерела та допомогти у розробці політики. Для того, щоб така емпірична та робоча інформація могла використовуватися, її слід збирати уніфіковано, з використанням стандартних визначень та підходів до оцінки. Найкращим прикладом використання програмних даних в сучасному контролі за туберкульозом є щорічна звітність за результатами когортного аналізу результатів лікування туберкульозу. Стандартизація визначень та зібраних даних надає змогу згрупувати результати на регіональному, національному та глобальному рівнях, порівняти їх та оцінити тенденції. 2,3 Однак, є багато додаткових програмних заходів, які не підлягають стандартизації у жодній формі, і таким чином не надають значимих даних, на які можна опиратися при розробці програми. Зараз впроваджується ряд втручань, що обґрунтовані результатами окремих досліджень, а не ціліснім досвідом впровадження програми. Серед таких втручань – розширене застосування дослідження контактів хворого на туберкульоз,4 скринінг представників груп ризику на туберкульоз,5 застосування профілактичного лікування ізоніазидом (ПЛІ),6 а також впровадження діагностичних алгоритмів з використанням молекулярно-генетичних методів діагностики на наявність M.Tuberculosis та медикаментозну резистентність.7 У цій статті ми наводимо рекомендації із стандартизації визначень та індикаторів по відстеженню контактів хворих на туберкульоз як приклад стандартизації в отриманні корисних програмних даних. Такі стандартні підходи до моніторингу та оцінки програм були розроблені в рамках глобальних рекомендацій по відстеженню контактів хворих на туберкульоз в країнах з низьким та середнім рівнем доходів населення.4 Використання стандартних вимірів для оцінки заходів по контролю за туберкульозом, таких як дослідження контактів хворого, можуть пролити світло на те, наскільки ефективні ці заходи є при впровадженні в реальному житті, у порівнянні з умовами досліджень, що дають більшість інформації для розробки керівництв. Крім епідеміологічної та програмної інформації, стандартизація визначень та, наскільки це можливо, методологічні підходи можуть надати цінну інформацію про фактори, які впливають на передачу M. Tuberculosis, позаяк наше розуміння в цій сфері ще досі обмежене.

 

ГЛОБАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ СТОСОВНО ДОСЛІДЖЕННЯ КОНТАКТІВ ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

Систематичний огляд осіб, які були в контакті з потенційно контагіозними хворими на туберкульоз, може бути ефективним та цільовим підходом до інтенсивного виявлення випадків туберкульозу, що лежить в компетенції протитуберкульозних програм.

Відстеження контактів постійно проводиться в країнах з високим рівнем ресурсів та низьким рівнем тягаря туберкульозу. В таких країнах метою відстеження контактів є виявлення осіб з активним туберкульозом, а також визначення людей, які потребують ПЛІ. Однак, у країнах з обмеженими ресурсами відстеження контактів проводиться непослідовно, а ПЛІ рідко призначається, частково через відсутність чітких керівництв на глобальному рівні щодо відстеження контактів хворого на туберкульоз. Інша причина полягає в небажанні протитуберкульозних програм брати на себе дослідження з невідомою ефективністю (діагностичною результативністю) у виявленні випадків та в економічній ефективності втручань по відношенню до більш пріоритетних заходів та інших підходів до виявлення з випадків туберкульозу. Наприкінці 2012 року ВООЗ видала перші глобальні рекомендації  pозробки політики виявлення контактів в країнах з низьким та середнім рівнем доходів населення.4 Ця політика була підготована для управління національними протитуберкульозними програмами та іншими структурами та організаціями.  Рекомендації були розроблені після глибокого вивчення літератури та повного огляду наявних доказів з застосуванням методології GRADE. 8,9 Систематичні огляди виявили, що у країнах з низьким та середнім рівнем доходів населення частота туберкульозу серед осіб, що знаходилися у тісному контакті з хворими на активний туберкульоз, може сягати 4,5%, особливо серед членів сім’ї, а серед контактних осіб, що відносяться до певних груп ризику, наприклад, особи, що живуть з ВІЛ, така частота може сягати аж 21%.Однак, як це часто буває у випадку систематичних оглядів, у дослідженнях мала місце значна гетерогенність, яка, у поєднанні зі значними відмінностями у методології та визначеннях, обмежила можливість узагальнення результатів.10 Хоча зрозуміло, що підходи, методології та результати в різних дослідженнях відрізнятимуться в залежності від епідеміологічної ситуації та наявності ресурсів, процес слід дещо узгодити шляхом стандартизації визначень та збирання стандартного набору даних для моніторингу та оцінки. Більше того, документування та визначення алгоритмів скринінгу контактів є обов’язковим, оскільки від того, які інструменти скринінгу використовуються, залежить як ефективність виявлення туберкульозу серед контактних осіб, так і вартість втручання (для програми та для пацієнта).

 

СТАНДАРТНІ ВИЗНАЧЕННЯ

Унаслідок виявлених відмінностей у визначеннях та методах, що застосовувалися в різних дослідженнях, в процесі створення рекомендацій довелося докласти значних зусиль для формулювання стандартних визначень, як для використання в самому керівництві, так і у безпосередньому відстеженні контактів хворого. Такі стандартні визначення нададуть змогу дотримуватися більш уніфікованих підходів у моніторингу та оцінці ефективності цього потенційно значимого втручання в рамках контролю за туберкульозом. Більше того, протитуберкульозні програми, які впроваджують відстеження контактів хворих, повинні користуватися стандартними визначеннями та керівництвами підчас моніторингу та оцінки не лише результативності втручання, але й його довгострокового впливу на захворюваність на туберкульоз та економічну ефективність втручання. Це надасть більш сильні аргументи для розробки подальших керівництв.

ДАНІ ТА ІНДИКАТОРИ

Індикатори, що застосовуються для оцінки ефективності відстеження контактів, слід збирати за стандартною формою. Протитуберкульозні програми повинні постійно оцінювати ефективність процесу обстеження контактів, збирати та звітувати принаймні такі дані:

  • Кількість виконаних відстежень контактів
  • Кількість контактів, що підлягають відстеженню
  • Кількість, вік, стать та ВІЛ-статус виявлених контактів
  • Кількість контактних осіб, що пройшли медичний огляд за прописаним алгоритмом скринінгу
  • Кількість контактних осіб, у яких було діагностовано активний туберкульоз та латентну туберкульозну інфекцію
  • Кількість дітей у віці до 5 років, що розпочали ПЛІ
  • Кількість осіб, що живуть з ВІЛ, які розпочали ПЛІ.

Збирання та звітування даних по відстеженню контактів здійснюється з різними цілями. По-перше, якісна інформація необхідна для ведення та подальшого спостереження першого випадку в осередку та контактних осіб. По-друге, систематичне збирання даних надасть змогу проаналізувати ефективність відстежування контактів загалом та за певними підгрупами та епідеміологічними середовищами.  По-третє, дані, зібрані у формі індикаторів якості догляду, можуть використовуватися при оцінці досягнення програмних цілей. І, нарешті, збір економічних даних допоможе програмам визначити доцільність втручань на фоні інших пріоритетів.

Збирання та зберігання даних вимагають значних зусиль та вкладень в розробку інструментів для збору даних, протоколів скринінгу та збору, систем введення та аналізу даних та регулярного навчання. Якщо дані збираються, але не аналізуються та не використовуються для отримання інформації про хід програми, зусилля по збору даних є марними.

Визначення, що застосовуються при відстеженні контактів

Термін / концепція

Визначення

 

Перший випадок в осередку  (пацієнт, в якого ТБ діагностовано першим в осередку)

Вперше або повторно виявлений випадок туберкульозу в особи будь-якого віку у конкретному домогосподарстві або в місцях тривалого перебування людей, де інші особи можуть мати контакт з інфекцією

 

ПриміткаПерший випадок в осередку – це особа, довкола якої проводиться відстежування контактів. Оскільки в основному фокусі відстежування контактів зазвичай знаходиться група людей, які могли перебувати в контакті з інфекцією, та серед яких можуть бути виявлені інші («вторинні») випадки захворювання, перший випадок в осередку – це зазвичай випадок, виявлений першим, хоча насправді цей хворий може і не бути джерелом інфекції.

Відстежування контактів може бути зосереджене довкола «вторинних» випадків, якщо група осіб, що була в контакті з цими випадками, відрізняється від групи, що були в контакті з першим випадком в осередку

 

Контакт

Будь-яка особа, що перебувала в контакті з першим випадком в осередку

Примітка: Контакт може бути інтенсивним або пересічним, виявлятися легко або бути прихованим. Близькі контакти, наприклад, особи, що спільно проживають або працюють з хворим в одному приміщенні, зазвичай легко виявляються, і їх легко  порахувати, тоді як пересічні контакти, такі як контакт в громадському транспорті або в соціальних ситуаціях, часто неможливо виявити

Осередкові контакти

Особа, яка знаходилася в одному приміщенні з хворим добу або довше або частими та тривалими періодами протягом дня протягом трьох місяців до початку лікування даного епізоду

Примітка: Визначення осередка може бути різним, отже, це визначення слід адаптувати під місцевий контекст. В осередку має місце різна ступінь контакту, від спільного ліжка до проживання в одній квартирі або одному домі, але не в одному приміщені. Кількісний вимір інтенсивності контакту, тобто кількості часу, проведеного з першим випадком в осередку, може бути дуже суб’єктивним. Тому було припущено, що небезпечний з точки зору інфікування період контакту з першим хворим в осередку становить три місяці до початку лікування (а не від появи перших симптомів захворювання зі слів хворого). Трьохмісячний період – це загальна рекомендація; реальний  період контагіозності може бути довшим або коротшим. Наприклад, тривала контагіозність може бути пов’язана з недотриманням схеми лікування (якщо не застосовується лікування під безпосереднім спостереженням) або з недіагностованим чи нелікованим МРТБ або РРТБ

Близькі контакти

Особа, що не мешкає в одному осередку з першим випадком, але  контактує з ним у закритому приміщенні, наприклад, місці громадських зборів, на робочому місці або в іншому закладі, тривалий час протягом дня протягом трьох місяців до початку лікування

Примітка: Контакти поза осередком в багатьох ситуаціях призводять до інфікування туберкульозом з такою ж ймовірністю, як і осередкові контакти. Молекулярно-епідеміологічні дослідження показали, що передача інфекції з найбільшою ймовірністю трапляється в соціальних місцях, наприклад, барах, а також у таких закладах, як виправні колонії та лікарні.11,12 Такі заклади (особливо місця громадського користування) важко визначити, тому для того, щоб правильно скерувати відслідковування контактів, необхідні знання місцевої культури та моделей поведінки

Відстеження контактів

Систематичний процес, метою якого є визначення раніше не діагностованих випадків туберкульозу серед осіб, що перебували в контакті з першим випадком в осередку. В деяких ситуаціях метою даного втручання також може бути тестування на латентну туберкульозну інфекцію, щоб визначити осіб, що потребують профілактичного лікування. Відстеження контактів складається з двох компонентів: визначення контактів, їх пріоритизація та медичний огляд.

Примітка: Підґрунтя  для відстеження контактів створює той факт, що особи, які нещодавно були інфіковані M.Tuberculosis, знаходяться під збільшеним ризиком розвитку активного туберкульозу протягом 1-2 років після інфікування. Припускається, що особи, що були в контакті з хворим на активний туберкульоз, були недавно інфіковані, і це підвищує ймовірність наявності у них туберкульозу або розвитку хвороби в найближчому майбутньому

Визначення та пріоритизація контактів

Систематичний процес виявлення контактних осіб, хворих на туберкульоз, або тих, хто має підвищений ризик захворювання на ТБ. Для даних рекомендацій визначення та пріоритизація контактів включає бесіду з першим випадком в осередку з метою отримання прізвищ та віку контактних осіб та оцінка ступеню ризику в них ТБ (загалом така оцінка базується на наявності симптомів, що можуть свідчити про ТБ). Це проводиться для того, щоб визначити, кому показаний медичний огляд.

Примітка: Доцільність відстежування контактів повинна бути проаналізована у всіх хворих.  Наприклад, відстеження контактів зазвичай не проводиться, якщо у першого випадку в осередку лише позалегеневий туберкульоз, окрім дітей віком до 5 років.

Медичний огляд контактних осіб

Систематичний процес діагностики або виключення активного туберкульозу серед контактних осіб. Медичний огляд виконується тоді, коли результати визначення та пріоритизації контактів вказують на ризик розвитку активного туберкульозу.

Медичного огляд контактних осіб включає, принаймні, більш глибоку оцінку симптомів, що можуть вказувати на туберкульоз. Можуть бути додані:

·         Більш детальний збір анамнезу

·         Фізікальний огляд

·         Мікробіологічне дослідження зразків, узятих з уражень, що можуть мати туберкульозне походження

·         Рентгенологічне дослідження

·         Інвазивні діагностичні тести

Впровадження цих компонентів залежить від клінічної ситуації та наявних ресурсів. Крім цього, в залежності від епідеміологічної ситуації та наявності ресурсів, в рамках медичного огляду може бути проведена шкірна туберкулінова проба або проба з гамма-інтерфероном для визначення наявності латентної туберкульозної інфекції

Примітка: Мета відстеження контактів – виявити випадки активного туберкульозу. Метою медичного обстеження є діагностика або виключення туберкульозу та, в деяких ситуаціях, виявлення та, за можливості, лікування латентної туберкульозної інфекції. Підходи можуть бути різними, в залежності від наявних ресурсів та обставин; однак, в усіх ситуаціях слід провести бесіди з контактними особами, щоб перевірити, чи не мають вони симптомів, що можуть вказувати на туберкульоз. За наявності таких симптомів, цих осіб слід скерувати на подальший огляд13–15

 

ВИСНОВКИ

Глобальні керівництва з програмних заходів по контролю за туберкульозом, наприклад, опубліковані рекомендацїї по відстежуванню контактів, 4 не лише надають можливість ознайомитися із сучасною доказовою базою для таких втручань, а й скеровують подальші зусилля для досягнення успішності програми та економічної обґрунтованості програми завдяки даному втручанню. Таку інформацію обов’язково повинні враховувати програми при виборі підходів, які найкраще служать для контролю епідемії туберкульозу в даній конкретній країні. Глобальна спільнота по контролю за туберкульозом уже прийняла стандартні визначення та виміри для певних індикаторів, що стосуються ТБ, таких як захворюваність та поширеність,  виявлення випадків та лікування. Зараз саме час включити програмні дані із відстеження контактів.

Рекомендації по відстеженню контактів4 скеровують основні заходи, спрямовані на збільшення виявлення випадків, а також надають можливість стандартизації підходів до моніторингу та оцінки ефективності втручання. Подальші дані по ефективності цієї та інших видів діяльності по контролю за туберкульозом допоможуть чітко визначити найбільш ефективні інструменти в цьому напрямку.

Перелік посилань – див. у оригіналі статті.