Рекомендації ВООЗ щодо особливостей харчування пацієнтів з туберкульозом

ДО вашої уваги - Рекомендації ВООЗ з питань харчування і продовольчої підтримки пацієнтів з туберкульозом (Nutritional care and support for patients with tuberculosis Guideline). Документ ВООЗ доступний поки що лише англійською мовою, тож Проект USAID ПКТУ підготував для Вас огляд деяких основних положень цього документу.

Основна аудиторія Рекоменацій – медичні працівники, які надають допомогу хворим на туберкульоз (ТБ). Документ містить вказівки щодо принципів та заснованих на доказових даних рекомендацій з харчування і підтримки пацієнтів з ТБ. 

Як відомо, недоїдання збільшує ризик туберкульозу; водночас, туберкульоз може стати причиною недостатнього харчування. Тому проблема недоїдання досить часто зустрічається серед людей, хворих на туберкульоз. Доведено, що неякісне харчування є фактором ризику з точки зору переходу від інфікованості туберкульозом до активного захворювання, а виявлені під час діагностики ознаки недоїдання можуть бути провісником підвищеного ризику смерті та рецидиву туберкульозу. Однак, Рекомендації – це перша системна спроба ВООЗ проаналізувати вплив харчування на профілактику туберкульозу та результати лікування серед людей, інфікованих туберкульозом.

Експерти, які брали участь у підготовці Рекомендацій, погодили 5 ключових принципів,які повинні бути враховані при формулюванні національних або субнаціональних рекомендацій з харчування:

Ключовий принцип 1. Всі люди з активною формою туберкульозу повинні отримувати послуги з діагностики, лікування та догляду відповідно до рекомендацій ВООЗ та міжнародних стандартів медичної допомоги (Стратегія СТОП ТБ http://www.who.int/tb/publications/2006/stop_tb_strategy.pdf, та Міжнародні стандарти по контролю за туберкульозом http://www.who.int/tb/publications/2006/istc_report.pdf). Всі основні елементи діагностики та лікування ТБ повинні надаватися безкоштовно для пацієнтів, з метою поліпшення доступу до лікування та мінімізації фінансового тягаря лікування ТБ для пацієнтів і їх родин. Якщо недоїдання ідентифікується на момент діагностики туберкульозу, туберкульоз слід вважати ключовим фактором, на який повинне бути направлене втручання. Дуже важливо, щоб оцінка якості харчування та відповідна допомога не зменшували ресурси на оптимальну діагностику та лікування туберкульозу.

Ключовий принцип 2. Адекватне харчування, що включає всі важливі макро- і мікроелементи, є необхідним для благополуччя і здоров'я всіх людей, у тому числі інфікованих чи хворих на туберкульоз. Харчування є важливим фактором, що визначає стійкість до інфекції та загальне самопочуття. Добре відомо, що дефіцит поживних речовин пов'язаний з послабленням імунітету. У той час як недоїдання збільшує вразливість до інфекції, інфекція у свою чергу може призвести до метаболічного стресу і втрати ваги, що ще більше послаблює імунну функцію. Недоїдання є потужним фактором, що впливає на поширення активного туберкульозу у всьому світі, і зменшення недоїдання серед населення в цілому може різко знизити захворюваність на туберкульоз.

Ключовий принцип 3. Через чітко виражений взаємний вплив між харчуванням і активним туберкульозом, скринінг харчування, оцінка та менеджмент є невід'ємними компонентами лікування туберкульозу та догляду за хворим. Відповідним чином навчені лікарі загальної практики можуть відігравати важливу і невід'ємну роль у виявленні недоліків у харчуванні, виявляючи пацієнтів що страждають від недоїдання. 

Ключовий принцип 4. Бідність і відсутність продовольчої безпеки є причинами, і наслідками туберкульозу, тож ті, хто беруть участь у наданні протитуберкульозної допомоги, відіграють важливу роль у визнанні та вирішенні цих більш широких соціально-економічних питань. Сектор охорони здоров'я і протитуберкульозні програми можна пов'язати з програмами продовольчої безпеки та соціального захисту, щоб пацієнти з активною формою туберкульозу та члени їх сімей мали доступ до існуючих програм продовольчої та соціальної допомоги. Програми по ТБ можуть звести до мінімуму непотрібні для пацієнта витрати, для того, щоб звести до мінімуму економічні та соціальні наслідки для тих, кого торкнулась хвороба

Ключовий принцип 5. ТБ зазвичай супроводжується супутніми захворюваннями, такими як ВІЛ, діабет, куріння, зловживання психоактивними речовинами та алкоголем, які мають свої власні наслідки, і повинні бути повною мірою враховані в процесі оцінки та покращення харчування.

Основні зауваження експертів: 

  • Немає доказів того, що харчування пацієнтів з ознаками гострого недоїдання та активним туберкульозом повинне відрізнятись від пацієнтів з гострим недоїданням, які не мають активного туберкульозу.
  • Втрата ваги або нездатність набрати вагу є показанням до подальшої клінічної оцінки (наприклад, на стійкість до протитуберкульозних препаратів, низьку прихильність до лікування, супутні обставини) та оцінки харчування, з метою визначення найбільш ефективних подальших інтервенцій.
  • Сильно виражена виснаженість є показанням до більш ретельного моніторингу харчування та раннього призначення посиленого харчування (до того, як завершаться перші 2 місяці лікування).

Потреба в макронутрієнтах при активній формі туберкульозу

Активний туберкульоз, як і інші інфекційні захворювання, ймовірно, збільшує потреби організму в енергії; у якості прикладу можна спиратись на дані зі збільшення потреб енергії при ВІЛ-інфекції.. Дослідження показують, що пацієнти, які отримують додаткове харчування під час лікування туберкульозу, як правило, набирають більшу вагу, ніж ті, чиє харчування залишається незмінним. Проте збільшення набору ваги не було пов'язане з поліпшенням результатів лікування ТБ.

На сьогодні немає підстав вважати, що частка харчової енергії від макронутрієнтів (наприклад білків, вуглеводів і жирів), інакше відома як розподіл макроелементів, різна у людей з активною формою ТБ та тих, хто не має туберкульозу. Рекомендується, щоб всі люди, незалежно від наявності діагнозу "туберкульоз", споживали приблизно 15-30 % енергії у вигляді білка, 25-35% у вигляді жиру і 45-65% вуглеводів.

Потреба в мікронутрієнтах при активній формі туберкульозу

У пацієнтів, які розпочали  лікування туберкульозу, виявляють низькі концентрації мікронутрієнтів, таких як вітаміни А , Е і D, а також залізо, цинк і селен. Зазвичай повернення до норми відбувається через 2 місяці після початку лікування. Оскільки не проводилось досліджень щодо особливостей харчування пацієнтів на час постановки діагнозу, не вияснено, чи низька концентрація пов’язана з недостатнім харчуванням, особливостями метаболізму, чи самим захворюванням. Невідомо, чи повернення до нормальної концентрації мікронутрієнтів залежить від якості харчового раціону.

Наразі при помірному недоїданні у підлітків і дорослих рекомендується надавати посилене харчування в амбулаторних умовах до нормалізації індексу маси тіла. Вважається, що потреби в харчуванні серед тих людей, які мають ознаки помірного недоїдання, тих, що нормально харчуються, та тих, що мають гостру нестачу харчування, відрізняються. Однак, на думку авторів, потрібен індивідуальний підхід, що враховує різноманітність причин помірного недоїдання, оскільки правильність лікування насправді залежить саме від причини недоїдання. Для більшості людей з активною формою туберкульозу (за умови, що вони мають доступ до їжі), ефективна терапія ТБ поліпшить стан харчування, оскільки відбудеться покращення апетиту і споживання їжі, зменшиться потреба організу в додатковій енергії та поживних елементах і поліпшиться обмін речовин. Догляд за пацієнтами з активним туберкульозом та ознаками помірного недоїдання включає оцінку їх стану харчування, ідентифікацію та лікування першопричин недоїдання та поліпшення споживання поживних речовин, через інформування, консультування, надання продовольчої допомоги та ін.

Соціальні детермінанти недоїдання і туберкульозу 

Оскільки недоїдання підвищує ризик переходу від стадії інфікування туберкульозом до активного захворювання на туберкульоз, відсутність продовольчої безпеки і погане харчування населення загалом відіграють важливу роль в глобальному тягарі туберкульозу. Значні витрати на діагностику і лікування туберкульозу та догляд за хворим можуть стати причиною погіршення продовольчої безпеки для пацієнтів та їх сімей. Принаймні 75% всіх випадків захворювання на туберкульоз реєструється серед людей віком 15-54 років, тобто, у розквіт їх працездатного віку. Туберкульоз є однією з основних причин загострення бідності, оскільки люди, хворі на туберкульоз, вимушені нести подвійний тягар: зниження доходів та, одночасно, збільшення витрат. Хвороба часто не дає їм можливості повноцінно заробляти, а їх сім'ї вимушені оплачувати витрати, пов'язані з лікуванням.

Туберкульоз і вагітність

Низька вага при народженні є передумовою захворюваності та смертності новонароджених і часто зустрічається серед немовлят, народжених жінками, хворими на туберкульоз. Діти хворих на туберкульоз матерів, мають підвищений ризик передчасного народження і перинатальної смертності, а у хворих на туберкульоз вагітних частіше виявляють ускладнення, серед яких найбільш поширеним є гіпертонія. Початок лікування туберкульозу до вагітності, як правило, призводить до кращих результатів для матері і плоду.

Адекватне збільшення ваги під час вагітності, що пов'язане з кращими показниками маси тіла при народженні, є проблематичним серед жінок, хворих на туберкульоз. У ході дослідження в Папуа-Новій Гвінеї, понад 80% вагітних жінок, хворих на туберкульоз, які не отримували лікування туберкульозу під час вагітності або лікувались менше 4 тижнів, втрачали вагу або не набирали достатньо ваги. В той же час, більшість жінок, які отримували лікування більше 4 тижнів, набрали адекватну вагу, хоча 38% все ж не поправились достатньо, або схудли, хоча й отримували лікування довший час.

Було помічено, що вагітні жінки, хворі на туберкульоз, мають підвищений ризик розвитку прееклампсії. Медичні працівники повинні знати про цей ризик і дотримуватись рекомендацій ВООЗ щодо харчування для жінок з ризиком розвитку прееклампсії та еклампсії. У країнах, де споживання кальцію є низьким, прийом препаратів кальцію в рамках допологової допомоги рекомендується для профілактики прееклампсії у вагітних жінок, особливо серед тих, яким загрожує підвищений ризик гіпертонії.

Незалежно від наявності туберкульозної інфекції, потреба матері в мікронутрієнтах є на 25-30% більшою, залежно від нутрієнту, ніж потреба вагітної жінки. Не зважаючи на те, що рандомізованих контрольованих досліджень щодо потреб у мікронутрієнтах хворих на туберкульоз вагітних жінок не проводилось, відомо, що збільшення кількості мікронутрієнтів для вагітних жінок в не зачеплених ВІЛ-інфекцією популяціях є ефективним для зниження кількості новонароджених з низькою вагою, фізіологічною незрілістю та анемією. Огляд Кохрейна щодо забезпечення мікронутрієнтами серед ВІЛ-інфікованих жінок в період вагітності виявив що жінки які отримували додаткові мікронутрієнти включно з залізом та фолієвою кислотою мали відчутно кращі показники при пологах, аніж ті, які отримували лише залізо та фолієву кислоту чи не отримували додаткових елементів взагалі. Новонароджені у ВІЛ-позитивних матерів, які отримували різноманітні додаткові мікронутрієнти мали більшу вагу при народженні і мали менший ризик низької ваги, передчасного народження чи фізіологічної незрілості. 

Коментувати матеріали можуть лише зареєстровані користувачі